領　　　収　　　書

　　　　 一　 金　　　　　　　　　　　　円也　　

（但し令和4年度ＮＨＫ歳末たすけあい助成として）

　上記金額のとおり領収致しました。

　令和　  年 　 月　  日

                    法人・団体名　　　　　　 　　　 　　　　　

　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　　　  　　　印　

　（施 　設　 名　　　　　　　　　　　　　　　）

　社会福祉法人茨城県共同募金会
　会　長　　岩　上　　堯　 殿